MANEJO DE LA HERIDA

Escrito por medunilibre 28-09-2015 en Salud Pública. Comentarios (0)

                                                                   HERIDA


                                                                                   

DEFINICION

Se define como la pérdida de solución de continuidad o un tejido o la separación de las siguientes estructuras: piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos. Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o destruidos que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la función.

TIPOS DE HERIDAS

 Según la integridad de la piel

· Herida Abierta: Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca.

· Herida Cerrada Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión con objeto romo, fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea o desgarro visceral.

De acuerdo con la gravedad de la lesión

· Herida Superficial: Solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la superficie cutánea. Por ejemplo, abrasión o quemadura de primer grado.

· Herida Penetrante: Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo, heridas por arma de fuego o puñalada.

 De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación

Herida Limpia: Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas.

Herida Limpia-Contaminada: Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de infección va del 5 al 10%.

 Herida Contaminada: Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal. También se incluyen las incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de cuatro (4) horas de evolución, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es del 10 - 15%.

 Herida Infectada-Sucia: Se trata de heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de infección es mayor al 25%.

Estadios de las heridas

      

ESTADIO GRADO I 

Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta; La lesión precursora de una ulceración en la piel. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad.


ESTADIO GRADO II

Perdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La ulcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena, o pequeño cráter superficial.

ESTADIO GRADO III

Perdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiéndose extender mas hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente.

ESTADIO GRADO IV

Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadio IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

                                                                                          CICATRIZACIÓN

Cicatrización por primera intensión

Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz.

Cicatrización Por Segunda Intención

Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz..

Cicatrización Por Segunda Intención

También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, asó como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

                                                                                    DESBRIDAMIENTO

 Se define como la eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este tejido retrasa la curación y predispone a la infección. Por tanto, el desbridamiento es esencial para facilitar la curación; puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto clínico de la herida.

 Clases de Desbridamiento

 Desbridamiento Quirúrgico: Implica el uso de instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado. Este tipo de desbridamiento está indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis.

 Desbridamiento Mecánico: Implica el uso de apósitos húmedos - secos, como la gasa impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial y de granulación.

Desbridamiento Autolítico Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las heridas se utiliza varios tipos de apósitos como los apósitos de gasa húmeda con SSN al 0.9%.

 Desbridamiento Enzimático: Consiste en la utilización de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de cicatrización.

Desbridamiento Osmótico: Se logra mediante la aplicación de sustancias hiperosmolares como panela y miel, logrando intercambio de fluidos que produce la degradación de tejido necrótico o esfacelo.

                                                                                   LIMPIEZA DE LA HERIDA

La limpieza de la herida se debe realizar al principio, en cada cambio de apósito y cambios posteriores llevados a cabo únicamente con solución salina.

SELECCIÓN DE APÓSITOS

Se debe seleccionar un tipo de apósito apropiado teniendo en cuenta las siguientes características:

Ventajas para la herida:

·  Provea el ambiente húmedo

·  Alto grado de absorción de exudado

·  Adecuado aporte de oxígeno

·  Mantenga la temperatura adecuada en la lesión

·  Prevenga de la formación de costras

·  Facilite el proceso de cicatrización rápidamente

·  Aporte protección bacteriana

·  Deje pocos residuos en la herida por cambio

·  Proteja tejido neoformado

Ventajas para el paciente:

·  Reducir el dolor durante el tratamiento y en los cambios

·  Disminuir el tiempo de duración del tratamiento

·  Eliminar malos olores

·  Permitir el baño y aseo diario

·  Sea disponibles por la seguridad social

Ventajas para la  institución:

·  Reducir el número de curaciones

·  Facilitar la limpieza de la herida y simplificar el cambio

·  No requerir material adicional

·  Reducir el costo del tratamiento

                                                                         PRODUCTOS USADOS COMO APÓSITOS

1.  Apósitos de gasa y algodón:

               

Compuestos por malla de tejido de gasa y algodón.

Se adhieren a la herida al secarse, traumatizan el tejido y no deben usarse directamente sobre la lesión. Deben usarse como apósito secundario para absorber el exceso de exudado o proporcionar protección.

2.  Apósitos de gasa y algodón de baja adherencia:

Compuestos por celulosa y fibras de poliéster, similar a grasa. Se utilizan en heridas con exudado ligero, abundantes o secas. Protegen de la contaminación externa y repelen la humedad.

3.  Apósitos de gasa impregnados:

   

  Mallas de gasa impregnada en parafina. Pueden crecer células debajo de su trama pudiendo dañar el tejido al extraerlos. Indicados en lesiones superficiales o quemaduras de primer grado y usados en dermatología.

4.  Apósitos de gasa con antibacterianos:

Compuesto por acetato de clorhexidina, povidona yodada, cloruro de Benzalconio, plata, vaselinas o ceras. Pueden provocar sensibilidad y alergia local. Pueden utilizarse cuando hay infección. Se usan en heridas superficiales, heridas quirúrgicas, agudas y crónicas.

5.  Films transparentes laminas de poliuretano.

Compuestos por poliuretano, elastómeros o autoadhesivos. No tienen capacidad de absorción de exudado. Adaptables, transparentes y adhesivos. Son hipoagénicos y se adaptan incluso a zonas difíciles. Son estériles, permiten control visual de la lesión y son impermeables al agua y gérmenes.

6.  Hidrocoloides estándar (láminas, pastas, polvos, geles) :

Compuestos de poliuretano hidrofílico, gelatina, carboximetilcelulosa. Estériles, impermeables a gérmenes y al agua, tienen alta absorción, son moldeables y adaptables, no requieren vendaje secundario, son económicos y tiene una duración de 3 a 7 días.

7.  Extraabsorbibles Hidroreguladores:

Compuestos por carboximetilce lulos sódica, alginato de calcio y poliuretano hidrofílico. Tiene una absorción sostenida en instantánea y su evaporación es selectiva. Indicados en heridas crónicas, ulceras vasculares, ulceras por presión, quemaduras  y heridas altamente exudativas.

APÓSITOS HIDROACTIVOS

·  Hidrofibras: Compuestas por hidrocoloide liofilizado a base de carboximeticelulosa sódica. Son estériles, su grado de absorción es elevado y mantiene el grado de humedad. Indicadas en la fase de limpieza de las heridas esfaceladas y crónicas.

·  Apósitos de silicona: Red elástica y transparentes de poliamida. Flexibles  adaptables, mejoran el dolor y precisan de apósito secundario absorbente. Indicados en heridas en fase de granulación, quemaduras de primer y segundo grado y en heridas con perdida de tejido superficial.

                                                                              TÉCNICA DE CURACIÓN

1.  Valoración integral del paciente

2.  Valoración de la herida

3.  Valoración del tejido

4.  Limpieza :

·  Exclusivamente con SSN 0.9%

·  Irrigación manual y presurizada

·  Uso de antisépticos: gluconato o acetato de clorhexidina

                                                                        TRATAMIENTO CON PRESIÓN DE NEGATIVA

   

                                                  

El tratamiento con presión negativa en heridas agudas y crónicas estimula la formación de tejido de granulación, reduce edemas y mejora la circulación local. El drenaje eficaz de exudado consigue una eliminación minuciosa de tejidos infectados y una limpieza profunda de la herida, mientras que la herida se mantiene en un medio que la protege de infecciones secundarias.

                                                                  EDUCACIÓN AL PACIENTE Y/O CUIDADOR

                                                                  

* Proporcionar la información sobre el personal sanitario apropiado al cual dirigirse para el manejo de la herida.

* Proporcionar información al paciente y su cuidador en relación con los cuidados de herida entre cada cambio de apósito y actividades diarias.

* Brindar información y orientación para aliviar temores de los pacientes de que la herida se pueda abrir una vez se retiran los puntos de sutura.

* Proporcionar orientación sobre alguna posible restricción en el estilo de vida.

*  Se recomienda evitar el tabaquismo ya que retrasa la cicatrización por una menor producción de prostaglandinas, fibrinógeno y oxigeno.

*  Al darle de alta al paciente post quirúrgico es necesario explicarle a él y su grupo familiar los signos de alarma por los que debe consultar: si presenta aumento de la temperatura o calor en el sitio de la herida después de 72 horas de haber egresado, hinchazón, dolor y enrojecimiento alrededor de la herida, dolor excesivo en las articulaciones cercanas a la herida.